申请单位 | | 电话(含区号) | | ||||||||||
地 址 | | 传真 | | 邮政编码 | | ||||||||
制造单位 | (盖章) | 电话(含区号) | | ||||||||||
地 址 | | 传真 | | 邮政编码 | | ||||||||
抽样情况 | 产品名称 | 产品单元号,抽样单元名称 | 型号规格 | | |||||||||
抽样数量 | | 抽样基数 | | 生产 日期 | | ||||||||
抽样日期 | | 抽样地点 | | ||||||||||
产品名称 | | 型号规格 | | ||||||||||
抽样数量 | | 抽样基数 | | 生产 日期 | | ||||||||
抽样日期 | | 抽样地点 | | ||||||||||
抽样组 人员 | 姓名(正楷) | 单位 | 电 话 | ||||||||||
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企业代表 | | 职务 | | | |||||||||
样品送达 验收情况 | 样品封条:□完整□破坏;样品外层状况:□正常□有擦痕; 样品包装状况:□完整□破损;样品数量:□与抽样单相符□与抽样单不符。 验收人:验收日期: | ||||||||||||
说 明 | 1. 每个抽样单元填写一张,一张不够时,可增加。 2. 此表一式五份,一份工厂留存;一份随样品送检验机构;三份交省许可证办公室。 3. 送样时,必须附产品合格证。 4. 请于 年 月 日之前将样品送达检验机构。 | ||||||||||||